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  lo strabismo

strabismo
…Premessa: come avviene la visione?

Sistema sensoriale e motorio
Le nostre capacità visive sono determinate da due sistemi distinti ma strettamente interdipendenti l'uno all'altro: il sistema sensoriale e il sistema motorio.
Il primo sistema è formato dalla retina, dal nervo ottico, dalle vie e dalle radiazioni ottiche, dalla corteccia occipitale e da tutte le vie nervose che trasmettono gli impulsi elettrici dalla retina al cervello che a sua volta trasforma in immagini.
Il secondo sistema, quello motorio, è costituito da muscoli esterni e interni al bulbo oculare. I muscoli esterni muovono l'occhio nelle varie direzioni di sguardo, quelli interni permettono la messa a fuoco delle immagini e la variazione di diametro del forame pupillare. L'occhio viene mosso in tutte le direzioni possibili grazie all'azione di sei muscoli quattro retti e due obliqui.
Il sistema motorio è condizionato da quello sensoriale che gli trasmette le necessarie informazioni per correggere sia la messa a fuoco sia la posizione dei bulbi oculari, in modo tale che l'oggetto sotto osservazione sia sempre fissato dalla fovea (l'area retinica responsabile dell'acutezza visiva) dei due occhi. Allo stesso tempo il sistema sensoriale può svolgere le sue funzioni solo a condizione che il sistema motorio operi correttamente.

Cos’è la Visione binoculare? Come facciamo a vedere una sola immagine pur avendo due occhi?
La visione binoculare è quel meccanismo sensoriale che consente, guardando con due occhi, di vedere sempre una sola immagine.
Una perfetta collaborazione dei muscoli fa sì che gli occhi siano sempre allineati tra loro; in condizioni normali gli assi visivi, ossia le linee immaginarie che uniscono l'oggetto con le fovee, convergono su un unico punto.
Il cervello riceve così l'immagine di un oggetto, da parte di ciascun occhio, e le fonde in un'unica immagine; tale capacità viene chiamata Fusione.
La fusione funziona solo se le immagini inviate al cervello provengono da punti retinici corrispondenti e se sono più o meno uguali per dimensioni e nitidezza.
Tra i due occhi, però, esiste una certa distanza: quindi uno stesso oggetto viene visto da due angolazioni lievemente differenti, per cui le due immagini cadono su due punti retinici non esattamente corrispondenti. Questa lieve discrepanza favorisce quello che è considerato il massimo grado della visione ovvero la stereopsi. Con questo termine si indica la capacità del sistema visivo di percepire in tridimensione (3D) cioè avere il senso della profondità.
Il cervello, nonostante una notevole capacità di adattamento, non riesce tuttavia a fondere immagini troppo dissimili per grandezza tra loro. Quando l'equilibrio tra le due funzioni viene per qualche motivo a mancare, le immagini stimolano punti retinici totalmente non corrispondenti e il cervello percepisce due immagini diverse per ciascun occhio senza riuscire a fonderle.
In questo caso si crea diplopia ossia la visione doppia di uno stesso oggetto che viene percepito in due luoghi diversi, oppure si crea confusione cioè due oggetti diversi sono percepiti nello stesso luogo, infine e soprattutto nei bambini, si attivano meccanismi compensatori per eliminare il fastidioso sintomo della diplopia quali la soppressione dell’immagine percepita da uno dei due occhi.
Il cervello percepisce immagini differenti ogni volta che si verifica un impedimento alla loro conduzione e cioè quando vi è un difetto refrattivo, opacità corneali, opacità del cristallino, ptosi palpebrali, nistagmo, strabismo, patologie legate alla retina o alle vie ottiche, ecc.


Cos’è lo Strabismo?
Per strabismo si intende la condizione in cui gli assi visivi dei due occhi non sono allineati ovvero uno o entrambi i bulbi oculari sono deviati.
La deviazione degli assi visivi è provocata da un cattivo funzionamento di uno o più muscoli estrinseci dell'occhio. I difetti della motilità oculare sono frequenti nell'infanzia e circa il 2% della popolazione presenta una deviazione dei bulbi oculari manifesta.
Il 4% circa della popolazione non presenta una visione stereoscopica cioè tridimensionale, prerogativa questa dei soggetti con gli occhi diritti e ugualmente funzionanti. Il problema dello strabismo quindi non è solo estetico ma è soprattutto un problema funzionale.

Le cause
Lo strabismo può essere congenito oppure acquisito e può essere legato sia a difetti visivi che a patologie oculari. Tra i principali fattori si ricordano:
ereditarietà
anomalie oculari (cataratta, ptosi, ecc.)
difetti rifrattivi
paresi di origine cerebrale
paresi di uno dei muscoli oculari
Nel bambino lo strabismo può essere causato da difetti refrattivi non corretti, l' ipermetropia ad esempio determina frequentemente strabismo convergente.
Altra comune causa di strabismo è la visione ridotta in un occhio (ambliopia) che impedisce la normale collaborazione tra i due occhi, generando di solito uno strabismo divergente.
A volte lo strabismo compare fin dalla nascita (congenito) o nei primi mesi di vita e può non essere legato ad altre alterazioni oculari.
Anche nell'adulto si possono manifestare forme di strabismo da collegarsi a fenomeni di paresi dei muscoli oculomotori o addirittura si può evidenziare una forma di strabismo latente non più compensato.

Gli effetti sulla visione
L'occhio deviato dallo strabismo porta al cervello un'immagine diversa rispetto a quella dell'occhio fissante perché la sua fovea fissa un oggetto differente, determinando così una fastidiosissima visione doppia.
Se compare in età infantile?
Il cervello tende a escludere, o meglio, a sopprimere, le informazioni provenienti dall'occhio strabico perché creano confusione o diplopia ed anche perché l'occhio deviato ha una visione scarsa.
Se la soppressione è costante, l'occhio deviato non viene utilizzato e quindi, non sviluppa o perde l'acuità visiva, fino a generare un'ambliopia il cosiddetto "occhio pigro" ovvero una debolezza visiva per cui un occhio, sebbene anatomicamente normale, non è in grado di vedere bene nonostante la migliore correzione ottica e tale fenomeno col tempo può diventare irreversibile. L'ambliopia può insorgere anche in presenza di microstrabismo, cioè nel caso in qui l'angolo di deviazione è molto piccolo e in tal caso non si determina una visione doppia degli oggetti.
La prevenzione dell'ambliopia è sicuramente il motivo più valido per un trattamento tempestivo del bambino strabico. Un bambino strabico deve essere visitato al più presto, anche a pochi mesi di vita, per iniziare un percorso di stimolazione dell'occhio pigro mediante occhiali e bendaggio dell'occhio fissante. Se con gli occhiali lo strabismo del bimbo non migliora è consigliabile l'intervento chirurgico.
Se compare in età adulta?
Nell'adulto invece, l'insorgenza di uno strabismo provoca una visione doppia in quanto il cervello, abituato a utilizzare le immagini provenienti da entrambi gli occhi, non è in grado di eliminare l'immagine dell'occhio deviato.
Il sintomo principale è pertanto la diplopia, spesso accompagnata da vertigini, difficoltà di orientamento e tendenza a inclinare la testa in senso opposto alla deviazione (PAC: posizione anomala del capo) o a chiudere un occhio per ridurre o eliminare la visione doppia.

Classificazione dello strabismo e terminologie
1. Lo strabismo può essere:
• concomitante
• non concomitante (anche detto strabismo paralitico).
• restrittivo
Si parla di strabismo concomitante quando l'angolo di deviazione rimane costante in ogni direzione dello sguardo, mentre si parla di strabismo non concomitante se l'angolo di deviazione varia nelle diverse direzioni dello sguardo. Lo strabismo restrittivo è caratterizzato da una limitazione del movimento di natura meccanica, compare spesso nell'ipertiroidismo o nei traumi dell'orbita.
2. Lo strabismo può essere classificato anche riferendosi alla deviazione degli assi visivi:
• strabismo convergente (esodeviazione)
• strabismo divergente (exodeviazione)
• strabismo verticale (verso l'alto si parla di
ipertropia, oppure verso il basso ipotropia.)

3. Strabismo manifesto e strabismo latente
Quando lo strabismo è sempre presente (strabismo manifesto) si parla di eterotropia; in questo caso viene a mancare la visione binoculare, un occhio appare deviato, mentre l'altro è allineato con l'oggetto che si sta osservando. Si parla invece di eteroforia (strabismo latente) quando l'immagine è sì fusa nel campo visivo, ma tale fusione è ottenuta a costo di un notevole impegno dei muscoli oculari che causa affaticamento e anche mal di testa. Un'eteroforia in cui un occhio è divergente viene detta exoforia, mentre se l'occhio converge si parla di esoforia.

Trattamento dello strabismo
Il trattamento dello strabismo ha come scopo principale il recupero visivo e funzionale di tutti e due gli occhi; dopo che tale scopo sarà stato raggiunto è possibile passare alla fase successiva, ovvero l'eventuale riallineamento dei bulbi oculari. Il trattamento può richiedere interventi di tipo diverso in base alla causa sottostante.
E' opportuno però una sollecita e precoce diagnosi e terapia dei piccoli bambini strabici per arrivare ai migliori risultati. Un buon esame della refrazione con conseguente prescrizione e uso permanente della lente, insieme ad un eventuale trattamento per l’ambliopia. La terapia per la riduzione o l'eliminazione dell'ambliopia (funzione visiva ridotta) deve essere iniziata il più precocemente possibile; i mezzi utilizzati sono diversi; è possibile per esempio ricorrere all'occlusione diretta con bende adesive o con filtri appositi; in alcuni casi è necessario ricorrere alla cosiddetta penalizzazione ottica, ovvero si costringe a vedere male con lenti più forti o più deboli poste davanti a un occhio. Alla terapia medica si aggiunge quella chirurgica quando non viene raggiunto un buon equilibrio tra gli occhi, nonostante la correzione con la lente, la terapia occlusiva e quella ortottica.
La chirurgia dello strabismo si pone come obiettivi il recupero della funzione visiva e l'eliminazione o la riduzione della deviazione degli assi oculari. L'intervento chirurgico per la cura dello strabismo viene eseguito in anestesia totale quando il soggetto è un bambino, mentre viene effettuato in anestesia locale quando si interviene su persone adulte; l'intervento viene effettuato sui muscoli degli occhi e mira a riallineare il più possibile questi ultimi. I muscoli oculari possono essere accorciati oppure essere posizionati diversamente. Dal momento che l'intervento è esterno al bulbo oculare non possono verificarsi modificazioni visive. Spesso si pensa che l'intervento chirurgico, mettendo diritti gli occhi, faccia venir meno la necessità dell'uso della lente.
Alcune volte questo può anche succedere, ma nella maggioranza dei casi, la lente sarà ugualmente necessaria, essendo il difetto refrattivo indipendente dallo strabismo, necessitando comunque e sempre di correzione ottica.
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